Modulo iscrizione Coppa Italia 2008


NOME 
COGNOME 
CATEGORIA          NUMERO DI GARA    
NATO A 
 IL 
RESIDENTE A 
 PROV 
VIA E NUMERO CIVICO  
COD.FISCALE 
 GR. SANGUIGNO  
EMAIL 
TELEFONO 
 
MOTOCLUB  
LOCALITA'  

LICENZA CAT 
NUMERO
MOTOCICLO MARCA  
CILINDRATA 
TEMPI
PAGATO CON

IN DATA


* ANNO CORRENTE         (*) controllo di sicurezza

Note

Inviando questo modulo autorizzo TECNOTEAM all'uso dei miei dati personali
nei limiti di legge sulla privacy (art. 7 d. lgs. 196/03)